xx学校：
贵校学生___________其家长属本地居民，其家庭基本
情况如下：
一、家庭人口________人；家庭年收入约_________元；
二、主要收入来源：___________________________________
三、目前家庭困难：□收入来源单一 □劳动力较少□医疗支出较大 □其它_____________________________确属贫困家庭。特此证明。
承诺人（签字加盖手印）：
20xx年xx月xx日