申请人(单位)：___________住所地：_______________法定代表人：____________联系电话：____________
请求事项：
1.对________________出票的出票金额为________________银行承兑汇票一张，请求予以公示催告，宣告该汇票无效。
2.受理后立即通知票据支付人停止支付。
3.在公告期满后，无人申报权利的，或者申报被驳回的，人民作出除权判决，宣告已丧失的票据不再具有法律效力。
4.________________________________________________
事实和理由：
_______年_______月_______日，出票人______________办理银行承兑汇票一张，票号为______________，票面金额计_______元，付款银行为_______，收款人为______________。_______年_______月_______日，将该承兑汇票背书转让给申请人。后申请人不慎将该承兑汇票遗失，根据相关法律规定，特请求人民对该汇票予以公示催告。
此致
____________________
申请人(单位)：___________
______年______月______日